澎湃新聞 | 作者 曹年潤

·張文宏提出，這次（應對重癥潮的）重任將由社區(qū)衛(wèi)生中心社區(qū)及其主管的養(yǎng)老院和福利院來承擔，家庭醫(yī)生要抓住新冠病毒感染患者的“黃金72小時”，早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療，做好重點人群分級分類診療，全力降低感染新冠病毒導致的重癥發(fā)生率和病死率。

近日，全國多地、多家醫(yī)療機構相繼發(fā)布新冠病毒感染診療方案。

(資料圖片僅供參考)

2023年1月4日，上海市新型冠狀病毒病臨床救治專家組、國家傳染病醫(yī)學中心發(fā)布《上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》（基層醫(yī)療機構應急使用簡版）（以下簡稱“上海基層方案”）。

1月4日晚，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院發(fā)布《瑞金醫(yī)院成人新冠病毒感染者門急診篩查與救治流程》（以下簡稱“瑞金方案”）。

1月3日，北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)布《北京協(xié)和醫(yī)院新型冠狀病毒感染基層診療方案建議及適宜技術（第一版）》（以下簡稱“北京基層方案”）。

2022年12月29日，由國家呼吸醫(yī)學中心牽頭，中日友好醫(yī)院發(fā)布《中日醫(yī)院成人Omicron病毒感染初始診療方案》（以下簡稱“中日醫(yī)院方案”）。

12月26日，北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)布《北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科新冠肺炎診療參考方案（2022年12月版）》（以下簡稱“協(xié)和方案”）。

12月25日，四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診治手冊（試行第一版）》（以下簡稱“華西方案”）。

2023年1月4日，上海基層方案的執(zhí)筆專家之一、上海市呼吸病研究所副所長、復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科宋元林教授在接受《文匯報》采訪時表示，上海基層簡版診療方案體現(xiàn)了分層救治、預防重癥的理念。

1月1日和2日，國家傳染病醫(yī)學中心主任、復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏在上海市閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心基層培訓時提出，這次（應對重癥潮的）重任將由社區(qū)衛(wèi)生中心社區(qū)及其主管的養(yǎng)老院和福利院來承擔，家庭醫(yī)生要抓住新冠病毒感染患者的“黃金72小時”，早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療，做好重點人群分級分類診療，全力降低感染新冠病毒導致的重癥發(fā)生率和病死率。

強調分級診療

相較于國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》（以下簡稱“第九版”）的“區(qū)分疑似病例和確診病例”，北京基層方案建議區(qū)分新冠病毒感染和新冠病毒肺炎。與第九版里新冠確診標準為核酸檢測陽性不同，北京基層方案承認了抗原檢測的作用。

總體來說，相比北京基層方案，上海基層方案更加簡單明了，強調“四步簡易療法”，即一般治療、口服小分子抗病毒藥物、糖皮質激素應用、氧療和呼吸支持。

二者共同強調，基層應首先進行臨床分型。二者均將臨床分型分為輕型、普通型、重型和危重型4種，這與《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》的標準相同。不同的是，上海基層方案特別說明了兒童重型新冠患者的癥狀。

在基層醫(yī)療機構診療流程方面，二者均建議基層醫(yī)療機構為輕型或普通型新冠患者提供規(guī)范化治療，而重型或危重型患者應轉診至上級醫(yī)院。

而上海基層方案更注重區(qū)分不同級別醫(yī)院應執(zhí)行的職能。其指出，“有嚴重基礎疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉診至區(qū)級醫(yī)院。市級醫(yī)院負責所在轄區(qū)重型和危重型病例的救治，并對區(qū)級醫(yī)院加強技術指導。孕產(chǎn)婦、新生兒由各區(qū)指定醫(yī)院收治。血液透析、腫瘤放化療患者由原就診醫(yī)院優(yōu)先救治。”

《上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》（基層醫(yī)療機構應急使用簡版）中的新冠感染三級診療路徑。圖片來源：“華山感染”微信公眾號

“簡版的操作性非常強。對三級醫(yī)療體系中各自的任務，包括基層醫(yī)療結構提供一般治療，患者病情加重或基礎疾病加重轉區(qū)級醫(yī)院、市級醫(yī)院，以及什么時候、病情到什么程度要轉，都有了明確，對發(fā)揮上海的三級分級診療體系、方便市民就近就醫(yī)都非常有意義。”1月4日，上海基層方案執(zhí)筆專家之一、上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肺病科主任張煒對《文匯報》記者說。

提醒合理進行藥物治療

對于新冠患者的治療，上海基層方案推薦的抗病毒小分子藥物主要為美國輝瑞公司的奈瑪特韋/利托那韋片（Paxlovid），復星醫(yī)藥與河南真實生物戰(zhàn)略開發(fā)合作的阿茲夫定，并提及2022年12月29日獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局應急附條件批準的默沙東公司的莫諾拉韋（Molnupiravir）。北京基層方案則明確推薦了莫諾拉韋膠囊，并對其用法用量作了介紹，相比上海基層方案，其對三款抗病毒藥物的應用指征、用法用量和藥物沖突介紹更為詳細。

不過，湖北省黃石市中心醫(yī)院血液風濕科副主任醫(yī)師、醫(yī)學科普作者余向東在其個人微信公眾號發(fā)文指出，北京基層方案對于阿茲夫定的適應癥規(guī)定太寬松了，“‘建議在病程相對早、核酸陽性的患者中使用。’這是什么意思？只要核酸陽性就可以用嗎？非高危人群也可以用嗎？無癥狀感染者也可以用嗎？協(xié)和對阿茲夫定太不循證了，有違該方案的第一原則。”

余向東表示，阿茲夫定與另兩個抗病毒藥在證據(jù)上有本質的不同，不僅臨床試驗的樣本小，而且其療效指標中僅有改善癥狀或加快病毒轉陰的治療，而沒有可降低重癥率、病死率的指標，而如果“僅僅是改善臨床癥狀，普通的感冒藥也可以”。

在激素治療上，北京上海兩地基層方案均提示，無進展為重型和危重型高危因素的輕癥患者一般不需要使用糖皮質激素。北京基層方案提出，不建議基層醫(yī)生獨立啟動激素治療。并指出，激素治療的應用指征為，針對重型或危重型患者，以及非重癥患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病）在罹患新冠之前就已經(jīng)在應用全身性激素、或臨床癥狀加重、或孕24至34周有早產(chǎn)風險等，可考慮使用全身性激素。兒童、罹患結核以及免疫缺陷者、糖尿病患者等如使用激素，尤其應密切隨訪病情變化和不良反應。其用法和用量為：首選地塞米松6mg/日，口服或靜脈注射，也可使用其他等效劑量糖皮質激素類藥物替代（如甲潑尼龍32mg/日或潑尼松40mg/日）。

上海基層方案則對不同病程的病人使用激素治療的方式作了區(qū)分，其對具體藥物的用法用量介紹也更為詳細。對于有進展為重型和危重型高危因素的患者，可在病情出現(xiàn)進展的初期提早應用低劑量糖皮質激素。用法為地塞米松（0.75mg/片）或者醋酸潑尼松（5mg/片）每日4-6片口服。若治療72小時后疾病仍然出現(xiàn)進展，不吸氧難以維持正常的氧飽和度，則需要轉診至上級醫(yī)院進一步治療。治療72小時后病情顯著緩解者，可減量至2-3片/天，再治療3-5天。

而對于在基層醫(yī)院留院觀察到疾病進展較快的高危患者、需要氧療的普通型患者、或需無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸支持治療的重型及危重型患者，均應立即使用糖皮質激素治療。糖皮質激素應用時，建議低至中等劑量（根據(jù)病情采用地塞米松5-10mg，或者甲潑尼龍20-60mg/d）短期應用（5天左右），病情嚴重或合并ARDS者，可適當加大劑量與延長療程。

對癥治療需謹慎使用藥物

關于發(fā)熱的對癥治療，上海基層方案將其籠統(tǒng)歸于“一般治療”，北京基層方案則將其單獨作為藥物治療的一種，進行了說明。其建議，一般在體溫超過38.5℃（老年人可適當放寬）時需要服用解熱鎮(zhèn)痛藥（或稱非甾體類抗炎藥，NSAIDs），常用的藥物包括：對乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬等。可選擇其中一種，按照藥品說明規(guī)范劑量服用，避免多種藥物重疊服用。

但余向東認為，用退熱藥不應該設定一個具體的體溫閾值（38.5℃），而應該以病人的主觀舒適度為判斷標準：感覺不適，低于38.5℃也可以用藥；否則，即使40℃也不一定要用藥。另外，解熱鎮(zhèn)痛藥并不等于非甾體抗炎藥，對乙酰氨基酚是解熱鎮(zhèn)痛藥，但不是非甾體抗炎藥。

北京基層方案提出，“腹瀉可導致腸道菌群紊亂，可口服腸道益生菌調節(jié)腸道菌群。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴重腹瀉，以及抗生素相關腹瀉，需完善大便常規(guī)及病原學檢查，如除外感染性腹瀉，可適當加用蒙脫石散止瀉。”余向東也認為不妥，“益生菌和蒙脫石散用于病毒性腸炎的腹瀉均缺乏高質量的證據(jù)。新冠也很少會出現(xiàn)嚴重的腹瀉和抗生素相關腹瀉（如果不濫用抗生素的話）。即使嚴重的腹瀉達到霍亂的水平，靜脈補液維持水電解質平衡也就足夠了，蒙脫石散是多余的，且可能帶來不必要的不良反應。”他指出，病毒性腸炎的腹瀉正確的處理是，順其自然。

與前述北京、上海兩地的基層診療方案相比，一些全國知名三甲醫(yī)院的新冠診療方案更關注重型、危重型成人新冠患者的具體治療。

比如：協(xié)和方案對門診和住院的新冠病毒感染患者的管理作了詳細的區(qū)分，并對目前可及和暫不可及的藥物作了盤點，“目前可及的藥物主要有激素、抗病毒治療（阿茲夫定、奈瑪特韋/洛匹那韋）、免疫調節(jié)治療（托住單抗、巴瑞替尼、托法替布），暫不可及的藥物為瑞德西韋、單克隆抗體。我國第九版防治指南還提出使用安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液、COVID-19人免疫球蛋白、恢復期血漿治療重癥患者，有條件時可以嘗試。”

中日醫(yī)院方案并未推薦阿茲夫定作為抗新冠病毒藥物。在2022年12月21日晚的一場直播活動中，中日友好醫(yī)院副院長曹彬表示，阿茲夫定的靶點和機制目前不是特別清晰，且臨床結果尚未發(fā)表，和其他抗病毒藥物相比，臨床證據(jù)鏈還不夠充分。

標簽： 以下簡稱 阿茲夫定 病毒感染